فیزیوتراپی در سکته مغزی
سکته‌ی مغزی با قطع ناگهانی خون‌رسانی به بخشی از مغز، به‌تدریج یا یک‌باره توانایی حرکت، تعادل و کار با دست و بازو را کم می‌کند. بخشی از این ناتوانی در ماه‌های اول به‌طور طبیعی بهتر می‌شود، اما بازگشت کامل‌تر و پایدارتر معمولاً به تمرین هدفمند و مکرر نیاز دارد. فیزیوتراپی با کمک به مغز برای ساختن دوباره‌ی مسیرهای حرکتی، به بیمار کمک می‌کند تا جای ممکن استقلال خود را در راه رفتن و کارهای روزمره به دست آورد. مطالب این صفحه بر پایه‌ی مقالات علمی معتبر تنظیم شده و منبع هر مورد در بخش مقالات سایت آمده است.
سکته‌ی مغزی چه مشکلات حرکتی ایجاد می‌کند
شدت و نوع مشکل حرکتی بعد از سکته به محل و اندازه‌ی آسیب مغزی بستگی دارد، اما موارد زیر شایع‌تر است:
- ضعف یک‌طرفه‌ی دست، بازو و پا (همی‌پارزی)؛ انجام کارهای روزمره با دست آسیب‌دیده را دشوار می‌کند.
- اختلال راه رفتن؛ قدم کوتاه می‌شود، پا روی زمین کشیده می‌شود و سرعت راه رفتن کم می‌شود.
- اختلال تعادل؛ نشستن و ایستادن پایدار دشوار می‌شود و خطر زمین خوردن بیشتر می‌شود.
- افزایش تون عضلانی (اسپاستیسیتی)؛ حرکت مفصل را محدود می‌کند.
- کاهش آمادگی جسمانی و قدرت عضلات به دلیل کم‌تحرکی بعد از سکته.
- کاهش توانایی انجام کارهای روزمره مانند پوشیدن لباس، غذا خوردن و حمام کردن.
نقش فیزیوتراپی در توانبخشی بعد از سکته
یک مرور بزرگ که ۴۶۷ کارآزمایی بالینی تصادفی با ۲۵۳۷۳ بیمار را بررسی کرد، برای ۵۳ روش فیزیوتراپی شواهد قابل‌توجهی از اثر مثبت پیدا کرد؛ به‌ویژه برای روش‌های مرتبط با راه رفتن، کار با دست و بازو و آمادگی جسمانی. تمرین با دوز بیشتر، در هر مرحله‌ای بعد از سکته که بیمار باشد، نتیجه‌ی بهتری داد. به همین دلیل راهنمای بالینی انجمن قلب و انجمن سکته‌ی آمریکا توانبخشی سکته را کاری تیمی و هماهنگ می‌داند که باید با منابع، دوز و مدت کافی انجام شود. برنامه‌ی هر بیمار بر اساس مشکل اصلی، مرحله‌ی بیماری و توانایی فعلی‌اش تنظیم می‌شود.
روش‌های فیزیوتراپی بعد از سکته
تمرین تکراری و هدفمند کارهای روزمره
در این روش بیمار حرکاتی مانند برخاستن، ایستادن و راه رفتن را به شکل واقعی و پرتکرار تمرین می‌کند. مرور کاکرین ۳۳ کارآزمایی با ۱۸۵۳ بیمار نشان داد این نوع تمرین مسافت راه رفتن را به‌طور میانگین حدود ۳۵ متر افزایش می‌دهد و توانایی راه رفتن مستقل را بهتر می‌کند؛ این بهبود تا ۶ ماه بعد از درمان باقی می‌ماند.
توانبخشی دست و بازو؛ محدود کردن دست سالم و آینه‌درمانی
یک مرور فراگیر کاکرین بر ۴۰ مرور نظام‌مند شامل ۵۰۳ مطالعه و ۱۸۰۷۸ بیمار نشان داد روش‌هایی مثل محدود کردن دست سالم (CIMT)، آینه‌درمانی، تمرین ذهنی، واقعیت مجازی و تمرین تکراری پرحجم برای عملکرد دست و بازو مفید هستند. در محدود کردن دست سالم، دست سالم با بانداژ بی‌حرکت می‌شود تا بیمار مجبور شود دست آسیب‌دیده را بیشتر به کار ببرد؛ مرور کاکرین ۴۲ مطالعه با ۱۴۵۳ بیمار نشان داد این روش عملکرد حرکتی دست را بهتر می‌کند، هرچند اثر روشنی بر کاهش ناتوانی کلی بیمار نشان نداد. در آینه‌درمانی، بیمار حرکت دست سالم را در آینه می‌بیند و مغز متقاعد می‌شود دست آسیب‌دیده همان حرکت را انجام می‌دهد؛ مرور کاکرین ۶۲ مطالعه با ۱۹۸۲ بیمار نشان داد این روش عملکرد حرکتی، کارهای روزمره و درد دست را بهتر می‌کند.
تمرین تعادل
تمرین تعادل بخش ثابت توانبخشی سکته است و شامل تمرین نشستن، ایستادن، جابه‌جا کردن وزن و واکنش‌های تعادلی می‌شود. یک بررسی جامع ۵۱ مرور نظام‌مند شامل ۲۴۸ مطالعه و ۱۰۶۳۸ بیمار نشان داد بیشتر این مرورها روی فیزیوتراپی معمول، واقعیت مجازی و دستگاه‌های الکترومکانیکی متمرکز بودند؛ کیفیت روش‌شناختی تنها حدود ۲۲ درصد از آن‌ها بالا بود و این یعنی شواهد تعادل هنوز نیاز به پژوهش‌های با کیفیت بیشتر دارد.
تمرین راه رفتن؛ تردمیل و دستگاه‌های کمکی رباتیک
مرور کاکرین تمرین روی تردمیل، با بررسی ۴۴ کارآزمایی و ۲۶۵۸ بیمار، نشان داد این روش سرعت راه رفتن را حدود ۰٫۰۷ متر بر ثانیه و استقامت راه رفتن را حدود ۲۶٫۳۵ متر افزایش می‌دهد، اما باعث نمی‌شود بیمار بیشتر از قبل مستقل راه برود. در مقابل، مرور کاکرین دستگاه‌های کمکی الکترومکانیکی و رباتیک راه رفتن، با بررسی ۶۲ کارآزمایی و ۲۴۴۰ بیمار، نشان داد ترکیب این دستگاه‌ها با فیزیوتراپی شانس راه رفتن مستقل را حدود دو برابر می‌کند؛ بیمارانی که ابتدا قادر به راه رفتن نبودند بیشترین فایده را می‌برند.
تمرین قدرتی و آمادگی قلبی‌تنفسی
مرور کاکرین ۷۵ مطالعه با ۳۰۱۷ بیمار نشان داد تمرین هوازی میزان ناتوانی بیمار را کم می‌کند و ظرفیت هوازی بدن (VO2 peak) را حدود ۳٫۴ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در دقیقه افزایش می‌دهد؛ این بهبود می‌تواند خطر بستری دوباره به دلیل سکته را حدود ۷ درصد کم کند. شواهد برای اثر تمرین قدرتی به‌تنهایی بر ناتوانی کافی نبود، اما این تمرین قدرت عضلانی را بهتر می‌کند.
تحریک الکتریکی عملکردی (FES)
در این روش جریان الکتریکی ملایم عضله‌ی ضعیف را هم‌زمان با انجام یک کار واقعی، مثل راه رفتن یا گرفتن شیء، فعال می‌کند. یک متاآنالیز ۱۸ کارآزمایی نشان داد تحریک الکتریکی عملکردی نسبت به عدم درمان و نسبت به تمرین به‌تنهایی فعالیت بیمار را بهتر می‌کند؛ اثر آن بر فعالیت دست و بازو زیاد بود، در حالی که سرعت راه رفتن را فقط حدود ۰٫۰۸ متر بر ثانیه افزایش داد.
زمان‌بندی تمرین و بسیج‌سازی بعد از سکته
شروع حرکت زودهنگام بعد از سکته معمولاً توصیه می‌شود، اما دوز آن اهمیت دارد. کارآزمایی بزرگ AVERT با ۲۱۰۴ بیمار، بسیج‌سازی بسیار زودهنگام و پرتکرار در ۲۴ ساعت اول را با مراقبت معمول مقایسه کرد. نسبت بیمارانی که در ماه سوم نتیجه‌ی مطلوب داشتند در گروه بسیج‌سازی بسیار زودهنگام کمتر بود (۴۶ درصد در برابر ۵۰ درصد)، بدون آنکه عوارض جدی کمتر شود. بر این اساس، حرکت دادن زودهنگام بیمار باید با دوز و زمان‌بندی مناسب و زیر نظر تیم درمانی انجام شود، نه با بیشترین شدت ممکن در ساعات اول.
موارد استفاده و اثر درمان
- تمرین تکراری و هدفمند کارهای روزمره برای راه رفتندر مرور ۳۳ کارآزمایی با ۱۸۵۳ بیمار، تمرین تکراری و هدفمند کارهای روزمره مسافت راه رفتن را حدود ۳۵ متر افزایش داد و استقلال در راه رفتن را بهتر کرد؛ این بهبود تا ۶ ماه باقی ماند.منبع
- توانبخشی دست و بازو بعد از سکتهدر مرور ۴۰ مرور نظام‌مند شامل ۵۰۳ مطالعه و ۱۸۰۷۸ بیمار، روش‌هایی مثل محدود کردن دست سالم، آینه‌درمانی، تمرین ذهنی، واقعیت مجازی و تمرین تکراری پرحجم برای عملکرد دست و بازو مفید بودند؛ هیچ روشی شواهد با کیفیت بالا نداشت.منبع
- شدت و دوز تمرین در همه‌ی مراحل بعد از سکتهدر مرور ۴۶۷ کارآزمایی با ۲۵۳۷۳ بیمار، برای ۵۳ روش فیزیوتراپی شواهد قوی به‌دست آمد؛ تمرین با دوز بیشتر در همه‌ی مراحل بعد از سکته نتیجه‌ی بهتری داشت.منبع
- محدود کردن دست سالم (CIMT) برای عملکرد دست آسیب‌دیدهدر مرور ۴۲ مطالعه با ۱۴۵۳ بیمار، محدود کردن دست سالم عملکرد حرکتی دست آسیب‌دیده را بهتر کرد، اما اثر روشنی بر کاهش میزان کلی ناتوانی بیمار نشان نداد.منبع
- آینه‌درمانی برای عملکرد حرکتی دست و بازودر مرور ۶۲ مطالعه با ۱۹۸۲ بیمار، آینه‌درمانی عملکرد حرکتی، کارهای روزمره و درد را بهتر کرد؛ اثر آن بر غفلت نیمه‌ی بدن روشن نبود.منبع
- وضعیت شواهد تمرین تعادل بعد از سکتهدر بررسی ۵۱ مرور نظام‌مند شامل ۲۴۸ مطالعه و ۱۰۶۳۸ بیمار، بیشتر پژوهش‌ها درباره‌ی فیزیوتراپی معمول، واقعیت مجازی و دستگاه‌های الکترومکانیکی بود؛ تنها حدود ۲۲ درصد از این مرورها کیفیت روش‌شناختی بالا داشتند.منبع
- تمرین تردمیل برای سرعت و استقامت راه رفتندر ۴۴ کارآزمایی با ۲۶۵۸ بیمار، تمرین روی تردمیل سرعت راه رفتن را حدود ۰٫۰۷ متر بر ثانیه و استقامت راه رفتن را حدود ۲۶٫۳۵ متر افزایش داد، بدون آنکه احتمال راه رفتن مستقل را بیشتر کند.منبع
- دستگاه‌های الکترومکانیکی و رباتیک برای راه رفتن مستقلدر ۶۲ کارآزمایی با ۲۴۴۰ بیمار، افزودن دستگاه‌های الکترومکانیکی و رباتیک راه رفتن به فیزیوتراپی، شانس راه رفتن مستقل را حدود دو برابر کرد؛ بیمارانی که ابتدا قادر به راه رفتن نبودند بیشترین فایده را بردند.منبع
- تمرین هوازی و قدرتی برای کاهش ناتوانی و بهبود آمادگی جسمانیدر ۷۵ مطالعه با ۳۰۱۷ بیمار، تمرین هوازی میزان ناتوانی را کم کرد و ظرفیت هوازی بدن را حدود ۳٫۴ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در دقیقه افزایش داد که می‌تواند خطر بستری دوباره به دلیل سکته را حدود ۷ درصد کم کند.منبع
- تحریک الکتریکی عملکردی برای فعالیت دست و راه رفتندر ۱۸ کارآزمایی، تحریک الکتریکی عملکردی فعالیت بیماران سکته را نسبت به عدم درمان و نسبت به تمرین به‌تنهایی بهتر کرد؛ اثر آن روی فعالیت دست و بازو زیاد و روی سرعت راه رفتن کم (حدود ۰٫۰۸ متر بر ثانیه) بود.منبع
- زمان‌بندی و دوز حرکت دادن زودهنگام بعد از سکتهدر کارآزمایی ۲۱۰۴ بیمار، حرکت دادن بسیار زودهنگام و پرتکرار در ۲۴ ساعت اول، نسبت احتمال نتیجه‌ی مطلوب در ماه سوم را کمتر کرد (۴۶ درصد در برابر ۵۰ درصد در گروه مراقبت معمول).منبع
- راهنمای بالینی توانبخشی سکتهراهنمای انجمن قلب و انجمن سکته‌ی آمریکا تأکید می‌کند توانبخشی سکته باید کار تیمی هماهنگ بیمار، خانواده و تیم درمانی باشد و با منابع، دوز و مدت کافی ارائه شود.منبع
جلسه‌ی درمان چطور است
در جلسه‌ی اول، فیزیوتراپیست قدرت عضلات، تون عضلانی، تعادل، الگوی راه رفتن و عملکرد دست و بازو را ارزیابی می‌کند. سپس برنامه‌ای متناسب با مرحله‌ی بیمار تنظیم می‌شود که می‌تواند شامل تمرین نشستن و ایستادن، تعادل، راه رفتن (با یا بدون تردمیل و دستگاه کمکی)، کارهای روزمره با دست و در صورت نیاز تحریک الکتریکی عضله باشد. هرچه تمرین زودتر و با دوز مناسب شروع شود و تکرار بیشتری داشته باشد، نتیجه بهتر است. خانواده و همراه بیمار هم روش‌های جابه‌جایی ایمن و تمرین خانگی را یاد می‌گیرند.
فیزیوتراپی در مراحل مختلف بعد از سکته
- مرحله‌ی حاد (هفته‌های اول)؛ حرکت دادن ایمن و به‌موقع بیمار، پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی و تمرین‌های ساده‌ی نشستن و تعادل.
- مرحله‌ی تحت‌حاد (ماه‌های اول تا ششم)؛ بیشترین بازگشت طبیعی حرکت در این بازه است و تمرین فشرده‌ی راه رفتن، تعادل و دست بیشترین اثر را دارد.
- مرحله‌ی مزمن (بعد از شش ماه)؛ تمرین منظم همچنان می‌تواند عملکرد را بهتر کند، هرچند سرعت بهبود کندتر از ماه‌های اول است.
تمرین در خانه
ادامه‌ی تمرین بعد از پایان دوره‌ی فیزیوتراپی در حفظ و تکمیل نتیجه‌ی درمان مهم است. فیزیوتراپیست برنامه‌ی تمرین خانگی متناسب با توانایی بیمار، شامل تمرین راه رفتن، تمرین تعادل و تمرین کارهای روزمره با دست، تنظیم می‌کند و در جلسات بعد پیشرفت آن را بررسی می‌کند. برای بیمارانی که رفت‌وآمد برایشان دشوار است، فیزیوتراپی در منزل نیز انجام می‌شود.